行業動態
醫保控費2.0時代到來
一、醫保控費的前世今生
  醫保機構的心病:“人多錢少”。根據國務院發布的《2014年中國人權事業的進展》數據顯示,新醫改以來中國民眾社保、醫療、社會救助等各項權益得到切實維護,城鄉基本醫療保險覆蓋率超過95%。然而,隨著“廣覆蓋”,問題也應運而生:醫保基金運營日益力不從心。
  根據衛計委統計,2013年城鎮基本醫療保險基金總收入和總支出,同比增長18.9%和 22.7%,第一次出現收入增幅低于支出增幅,隨著深度老齡社會的步步逼近,收少支多將成為醫保基金的新常態。按照現行的收入、支出增幅來計算,城鎮基本醫療保險基金在2020年將面臨收不抵支。
  開源空間不足,唯有節流。為使居民日益放大的醫療需求與政府財政投入之間平衡,無非開源(擴大籌資、繳費水平)、節流(醫保控費)兩條路徑。
  對于醫保部門而言,開源的空間并不大。全國“醫保先鋒”湛江市的醫保負責人馮志強曾做過調查,湛江醫保的籌資水平人均只有50元排在廣東省的末位,受制于當地居民的收支水平,繳費每提高10元錢,參保人就會下降10%。顯然,醫保控費成為了醫保機構的唯一選擇。
  醫保控費1.0——粗放式的支付方式改革,難以根本性的解決問題。
  醫保部門的醫保控費改革方案最初從醫保支付方式改革開始,即從后付制開始逐步探索按人頭付費、按病種付費、總額付費等方式。從各地的實踐來看,大多以總額預付制為總體,其他付費方式為補充。醫保機構單方面的粗放式的支付方式改革在和服務提供方—醫療機構的博弈中,并沒有根本性的解決問題,無法同時做到控費和提質。
  實際上,總額預付是一種操作非常簡便的醫保控費制度:根據上年度基金使用情況,加上一個合理的增長率,作為醫療機構一年的報銷總盤子,醫保花費因此有了上限。一旦額度緊張,推諉病人就成為最簡單的辦法。2012年下半年,上海所爆發的“秦嶺難題”,就是總額預付制度在實施過程中暴露出來的痼疾。
  醫保控費2.0——精細化和市場化是主旋律。
  1)精細化。
  在醫保支付方式改革陷入困境的情況下,醫保機構希望通過信息技術手段,更精細化的管控醫保基金的支出。人社部2013年發文《關于印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》(人社信息函[2013]26號),要求各地盡快開展工作。人社部希望通過嵌入式的監控軟件,實現對醫保支付的實時監控,促進診療合理化,提高基金使用效率。
  2)市場化。 
  人社部的行政化體制、人手不足和專業力量欠缺是導致醫保基金監管不力的主要原因。醫保管理事務社會化委托成為了政府改革的新路線,政府通過引入商業保險公司參與醫保基金的管理(目前主要是大病醫保),希望利用保險公司的專業管理能力,降低過度醫療帶來的額外報銷支出和優化居民的報銷流程體驗。
  醫保控費的背后是保險機構在產業鏈上的地位提升——從報銷方升級到支付方。醫保控費模式不斷演進的背后,是保險(社保、商保)在不斷的探索角色轉型。保險不再局限于簡單的財務報銷方,開始力圖充分發揮“支付方”的功能,從單純的控費起步,逐步升級為通過自身的議價能力影響產業鏈中醫療服務的提供方(醫院、醫藥)的合理醫療、用藥行為。
  以醫保控費為財務杠桿,政府推動的三醫聯動的醫療體制改革路線圖已經清晰的擺在我們面前,在這個路線圖中,有兩股產業勢力將崛起,那就是擁有核心控費技術的醫療IT公司和社會保障體系多年來缺失的重要一環—商業保險。
二、商保控費趨勢下的市場新機遇
  1)控費1.0:審核服務費
  無論是社保還是商業保險,對于第三方醫保控費系統都有著強烈的需求,特別是更具市場基因的商業保險入場之后,醫保控費系統提升基金運營效率的重要性將更加受到重視。觀察行業現狀,目前主流商業保險都是依靠第三方控費系統而非自建系統。
  預計醫保控費系統建設市場空間接近百億。不考慮節省費用分成的模式,我們保守估計,假設每個醫保區域建設費用500-1000萬不等,全國醫保費用征繳區域超過400個,則醫保控費的系統建設費為20-40億元(后續維護費用為軟件費用的10-15%);
  為商保控費服務,假設按照1-1.5元/診療人次收費,2014年全國全年診療達到75億人次,則商保的審核費達到75-111億元。綜上,醫保控費的市場空間接近100億/年。
  2)控費2.0:PBM(藥品福利管理)
  PBM(藥品福利管理)是介于保險機構、制藥商、醫院和藥房之間的管理協調組織,其成立的目的在于對醫療費用進行有效管理、節省支出,增加藥品效益。
  PBM通過與藥品企業、醫療服務機構、保險公司或醫院簽訂合同,以求在不降低醫療服務質量的前提下,影響醫生或藥劑師的處方行為,達到控制藥品費用增長的目的。PBM的重要盈利來源于:保險公司的服務費以及從醫藥流通產業鏈得到的折扣。
  醫保控費廠商的進化——從審核賬單的助手到改變醫藥流通產業的巨頭。
  美國PBM公司的發展史是一段值得醫保控費廠商借鑒的歷史。其最初的業務只是幫助保險公司手動處理賬單,后來用信息化的方式開始承擔處方藥數據的管理,進而聘請藥劑師、有威望的醫生等等一起幫助保險公司制定報銷目錄,同時也開始承擔和藥廠及藥店議價的工作。
  以上提到的這些原本屬于保險公司的業務逐漸都過渡到了PBM機構。由于PBM機構有和藥廠議價的能力,所以他可以拿到更低價的藥品,于是他們就陸續開展了直接針對用戶的藥品郵寄業務;同時他們也有了和藥廠議價的能力。 
  如前文所述,我們認為,支付方,特別是當商業保險入場之后,絕不僅會停留在簡單的報銷功能上,其勢必將依托背后龐大的參保人員對醫療服務產業鏈施加壓力。醫保控費廠商,也有望與商業保險共同成長,成為其改變醫藥流通產業鏈的支點。
  3)控費3.0:健康管理
  根據保監會的定義,健康管理服務是指保險公司針對被保險人相關的健康風險因素,通過檢測、評估、干預等手段,實現控制風險、改善健康狀況的服務,包括健康體檢、就醫服務、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。
  在國際成熟市場,健康管理是保險體系中非常重要的一部分,并已證明能有效地降低投保者的健康風險,降低醫療開支,減少保險理賠。美國霍普金斯醫學院的第三方獨立研究報告證明,由于健康管理公司的出現,健康保險公司的直接醫療開支降低了30%。可以說,健康管理是保險公司從被動控費向主動干預轉型的必然選擇。 
  醫保控費廠商的合作價值——醫療資源和數據資源。
  1)醫療資源。
  目前保險公司都是通過自建醫院或者健康管理中心等模式,擴大健康管理的服務供給。我們認為,醫保控費廠商和醫院的天然聯系,有望成為保險公司提供的醫療增值服務(綠色轉診、專家號等)的重要渠道;
  2)數據資源。
  商業保險的險種費率厘定應該遵循適當、合理和公平等原則,但與人壽險相比,影響健康險費率的因素更多,而且難以準確和連貫地測定這些因素。如發病率、利率、費用率和保單失效率等。醫保控費廠商所積累的醫療大數據將成為商業保險開展創新的健康管理業務的基石。
三、醫保控費市場的產業版圖
  從控費從介入時點來說,醫保控費分為事前控制、事中控制、事后控制。
  1、事后控制是目前主要的手段,完成結算的數據和票據進行深度審核,挖掘違規交易,再處罰醫療機構和參保人。
  2、事中控制是指在患者結算過程中,及時發現違規數據,避免違規數據進入結算,這需要和社保結算系統進行實時的交互。
  3、事前控制是指通過以臨床路徑規則為基礎,對醫生的用藥、處方進行輔助指導以及智能提醒,讓醫生的醫療行為更為合理。
  其中,事后控制的系統建設主要在社保局以及商保等后端,事前控制需要在前端和醫院系統打通。由于控費涉及到的參與方以及業務系統較多,各類企業可以從不同的切入點進入醫保控費市場。
  社保結算系統建設商的卡位環節價值最高,是商業保險現階段最理想的合作伙伴。商業保險成為社會保障體系的重要支柱是大勢所趨。從其發展路徑來看,短期內,鑒于國內消費者普遍不具備通過商業健康險獲取增值醫療服務的消費習慣,商業保險的規模壯大將首先來自于經辦社保業務,從國家大力提倡和支持的大病保險入手,逐步覆蓋到社會基本醫療保險。
  基于以上判斷,社保結算系統將是商保發展過程中繞不開的一環。以大病醫保為例,由于大病醫保是“二次報銷”,即對參保人經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用,所以必須打通社保結算系統,才能完成實時的事中審核、費用結算。
  綜上,我們認為,社保結算系統建設商的卡位環節價值最高,是商業保險現階段最適合的合作對象。
從費用控制到健康管理,醫保控費廠商長期比拼的是綜合解決方案能力。由于現階段社保機構對于商保經辦的定位,更類似于出納,健康管理等增值服務尚未完全放權,因此保險公司的需求主要還是在結算端和費用審核端。
  而未來,隨著社保對商保信任的提升,商保將通過實施健康風險管理,從單純的事后理賠轉變為全過程的健康風險管理服務,通過主動出擊提高健康保險的盈利能力。此時,對于醫保控費廠商而言,商業保險將更看重其健康管理的能力。
  在這種場景下,商保和醫保控費廠商的合作模式將變換為,由專業的醫保控費廠商對被保險人健康風險評估、慢性病管理過程的跟蹤與干預,而保險公司則將業務聚焦在核保與理賠風險的管理和服務品質的控制,獲得更為優化的投入產出效果。
                                                                                                                  來源:醫藥云端信息
行業動態